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27 de julio de 2017
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Vía intraósea, ¿qué sabemos de ella?

Vía intraósea, ¿qué sabemos de ella?

Ante una situación de emergencia, el establecer un adecuado acceso vascular es tan importante como los otros principios básicos de atención al paciente crítico. En situaciones donde la vía periférica se hace inaccesible o la demora en conseguir un acceso periférico supone pérdida de tiempo y recursos, toma más importancia el acceso intraóseo (IO), sobre todo en el ámbito de las urgencias.

Actualizado 12 diciembre 2016
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RESUMEN

Ante una situación de emergencia, el establecer un adecuado acceso vascular es tan importante como los otros principios básicos de atención al paciente crítico. En situaciones donde la vía periférica se hace inaccesible o la demora en conseguir un acceso periférico supone pérdida de tiempo y recursos, toma más importancia el acceso intraóseo (IO), sobre todo en el ámbito de las urgencias.

Es importante que el personal de enfermería conozca las técnicas y el manejo de dicha vía para actuar de forma rápida y eficaz. El estudio sistematizado de esta técnica, mejoraría la evidencia científica existente sobre la infusión intraósea.

Palabras clave: vía intraósea, urgencias, enfermería, paciente crítico.

ABSTRACT
Faced with an emergency situation, to establish an adequate vascular Access is as important as the other basic principles of critical care patient. In situations where the peripheral route becomes inaccesible or delayed peripheral access woud get a waste of time and takes more importance intraosseous access, especially in the field of emergency resources.
It`s important that nurses know the technique and mangement of said road to act quickly and effectively. Systematic study of this technique would improve the scientific evidence on the intraosseous infusion.
Key words: intraosseous route, emergency, nursing, critical patient.


INDICACIÓN
  • Casos en los que no hay posibilidad de obtener acceso venoso por colapso circulatorio, bien sea de origen médico o traumático, la médula ósea no se colapsa, pudiendo administrar cualquier fármaco, sangre o líquido con dosis idénticas a las que utilizamos en la vía venosa.
  • Grandes quemados, pacientes en estado de shock que precisen RCP, casos que presentan edemas severos, politraumatizados graves, hipovolemia.
  • Posibilidad de obtener muestras de sangre para determinación de gases y valores bioquímicos.
Hay que tener en cuenta que se trata de una medida de carácter temporal (por ello, el riesgo de sepsis es muy bajo) que va  encaminada a la reanimación del paciente.

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS
  • Fractura o traumatismo del hueso donde se va a realizar la punción.
  • Hueso en el que se ha intentado colocar una aguja intraósea previamente.
  • Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave.
RELATIVAS
  • Osteoporosis.
  • Tumores óseos.
  • Infecciones, celulitis, osteomielitis.
  • Quemadura en el lugar de punción.
  • No se debe intentar la canalización dos veces en la misma extremidad.
DISPOSITIVOS
  • Manuales. Dentro de este grupo, se distinguen agujas y JAMSHIDI (figura 1), FAST1 (figura 2) y COOK (figura 3). El dispositivo FAST1 está especialmente indicado para la punción esternal, cuenta con diferentes calibres de aguja según la edad del paciente; está recomendado en situaciones en las que las condiciones ambientales son desfavorables para la canalización de acceso periférico.
  • De colocación mediante disparo. Pistola de infusión intraósea o Bone injection Gun (B16). Es mucho más cómoda ya que sólo hay que accionar el gatillo para que el catéter se inserte en la médula ósea con una técnica estéril.
 
  • De colocación mediante taladro. Taladro EZ_IO. Inserte el catéter en la médula ósea con un movimiento giratorio.


SITIOS DE INSERCIÓN
  • En neonatos y menores de 6 años:
    • Tibia proximal (figura 6): línea media cara anterointerna tibial, 1-3cm pro debajo de tuberosidad tibial. Ángulo de inserción a 90º o ligeramente caudal.
    • Fémur distal: 2-3cm del cóndilo externo.
    • Otros lugares alternativos: tibia distal, cresta iliaca, trocánter mayor.
  • A partir de 6 años y adultos:
    • Tibia distal (figura 7): a nivel del maléolo interno en su unión a la diáfisis tibial por detrás de la safena externa. La inserción de la aguja debe tener una inclinación con dirección cefálica.
    • Cresta ilíaca: el lugar de punción está situado en la cara inferior de la espina ilíaca, colocándose al paciente de decúbito lateral.
    • Esternón: siempre y cuando no se requiera masaje cardiaco. El punto elegido es a nivel del 2-3º espacio intercostal, una vez localizado, la aguja se introduce a un centímetro de la línea media del esternón.
    • Lugares alternativos: radio y cúbito distal.

PROCEDIMIENTO
  • Colocar al paciente en decúbito supino: pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada en hueco poplíteo.
  • Debe procederse en primer lugar a la desinfección amplia de la zona comprendida entre la mitad inferior de muslo y la mitad superior de la pierna.
  • Localización del sitio de punción:
    • Tibia proximal (en recién nacidos y niños hasta 6 años): se encuentra en la superficie medial de la tibia, entre 1-3cm por debajo de la tuberosidad anterior. Su inserción debe realizarse con una inclinación de la aguja 20-30º, aunque algunos autores recomiendan un ángulo de 90º con respecto al eje de la pierna.
    • Tibia distal (a partir de 6 años y adultos): se encuentra a nivel de maléolo interno en su unión a la diáfisis tibial y por detrás de la safena externa. La inserción de la aguja debe tener una inclinación con dirección cefálica.
  • Lavarse las manos.
  • Colocarse los guantes y limpiar la piel con solución antiséptica.
  • Si el paciente está consciente se anestesia localmente la zona a puncionar.
  • La fuerza que debe aplicarse para insertar la aguja en la cavidad medular comparada con la aplicada en otras técnicas de acceso venoso, resulta considerable para  poder traspasar la placa ósea y debe realizarse mediante movimientos rotatorios en el mismo sentido en el caso de agujas de rosca y mediante movimientos semirrotativos con cambio de sentido de giro en el caso de tratarse de agujas que no dispongan de rosca o tornillo.
  • Una vez que se percibe la desaparición de la resistencia a la introducción, se retirará el estilete y efectuaremos una aspiración mediante jeringa que contenga suero salino al 0,9%. Sabremos que es el lugar cuando:
    • Ha cesado la sensación de resistencia.
    • La aguja se sostiene inmóvil firmemente.
    • Se aspira material medular con la jeringa (sangre o médula ósea).
    • Ausencia de extravasación en tejidos colindantes tras inyectar lentamente 2-3ml de suero fisiológico.
    • Ausencia de resistencia a la inyección rápida de 10ml de suero fisiológico.
  • Conexión al sistema de perfusión con alargadera y llave de tres vías, fijando el sistema a la piel.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

En general, al tratarse de un acceso a la circulación sanguínea los cuidados que se proporcionan a aquellos pacientes que posean una vía intraósea serán similares a los que se aplicarían en el caso de un acceso venoso periférico.

Es conveniente controlar las características de coloración, temperatura, pulsos distales, tamaño del miembro y dolor (si el paciente se encuentra en estado consciente) alrededor de la zona de punción indicativos de posible infección local.

No se recomienda un apósito oclusivo del punto ya que favorece la maceración de la piel.

Al tratarse de una vía de urgencia para la estabilización de paciente, su uso no está recomendado más de 24 horas como norma general aunque algunos dispositivos (FAST1) pueden alargar su uso hasta las 72 horas. En cualquier caso es necesario canalizar una vía alternativa al acceso intraóseo ya que el uso prolongado des mismo aumenta la posibilidad de complicaciones asociadas.

Para retirar la vía intraósea, es necesario aplicar antiséptico antes de la extracción del catéter y presionar durante 5 minutos con una gasa estéril. Es importante la observación de la zona de punción en las horas siguientes a su retirada.
 
COMPLICACIONES
  • Mecánicas:
    • Infiltración subcutánea (extravasación) debido a la mala colocación de la aguja. Está complicación puede derivar en síndrome compartimental o necrosis de la piel. Estás complicaciones aumentan con la perfusión de líquidos a presión.
    • Fracturas óseas (tras varias tentativas de colocación).
    • La perforación completa del hueso.
    • Lesiones de los grandes vasos del corazón en el caso de colocación a nivel esternal.
    • Punción articular.
  • Infecciosas:
    • Celulitis.
    • Abscesos subcutáneos.
    • Osteomielitis. La frecuencia de aparición aumenta con el tiempo de permanencia de la vía.
  • Embolismos (embolia grasa).
  • Histológicas:
    • Se puede producir hipocelularidad con edema celular y adelgazamiento del periostio en los casos de administración de soluciones hipertónicas. En cualquier caso la suspensión en la administración de estas soluciones sería suficiente para la regresión de los síntomas y en un tiempo relativamente corto la médula se regeneraría.
CONCLUSIONES

Técnica de acceso vascular de fácil aprendizaje, de uso sencillo y de colocación rápida en un tiempo inferior a un minuto con más del 90% de éxitos de inserción y sin complicaciones de gran importancia.

Alternativa ante el acceso intravenoso urgente fallido.

La vía intraósea es una opción muy válida y a tener en cuenta en el tratamiento del paciente en situaciones de urgencias y emergencias.
En vista de que en muchas ocasiones el tiempo es un factor determinante en la urgencia es útil conocer técnicas simples y alternativas a la cateterización vascular como lo es la vía intraósea.
 
En la actividad diaria, los servicios de emergencias principalmente extrahospitalarios, se encuentran en situaciones con dificultad de acceso a una vía periférica ya sea por condiciones adversas en relación al escenario o al paciente por lo que dichas situaciones han motivado el resurgir de esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA
  • Rodríguez  F. La vía intraósea ¿Cuánto sabes de ella?. Hablemos de enfermería. 2015 Nov.
  • García N. Cepeda J. Revista de enfermería de Castilla y León. N 1, v 2 2009 (48-54).
  • Cañada L. El uso de la vía intraósea en las emergencias. Facultad ciencias de la Salud Jaén. Mayo 2014.
  • European Resucitation council. Recomendaciones para la resucitación 2015 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Disponible en : www.cercp.org
  • Onrubias S, et al. Vía intraósea, alternativa a la vía periférica. Fundación de Enfermería de Cantabria, número 6, volumen 1 2012.
  • Carrillo A, López-Herce J. Canalización intraósea. An pediatric Contin, número 1, volumen 1, 2003 (38-41).
  • Cobo J.C, Cordoón J, Serrano F.J. Catástrofes y técnicas de enfermería en urgencias y emergencias, Tema 4, técnica vía intraósea. Cuidados de enfermería 2005.
  • Orliger P.E, Navarro J.M, de Haro S. La vía intraósea. Cuando las venas han desaparecido. Enfermería Intensiva 2001. Número 12, volumen 1, pags (31-40).


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