VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE CRÍTICO POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Presentación
Este trabajo investiga el grado de conocimiento del profesional de Enfermería acerca del manejo del dolor en el paciente crítico de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR).
El tema principal que rodea mi trabajo es el dolor debido a la gran prevalencia que presenta en el paciente crítico y, consecuentemente, recae un gran peso sobre el Profesional de Enfermería como primer garante de los cuidados encargado de realizar un adecuado manejo del dolor.
Así mismo, debido a que el Profesional de Enfermería vela por el bienestar continuo del paciente, necesitan conocer el concepto de dolor en toda su globalidad ya que solo desde una fuerte base de conocimientos basado en la evidencia científica podremos tomar las mejores decisiones respecto a la valoración y manejo del dolor en los pacientes críticos, en definitiva podremos iniciar un plan de cuidados satisfactorio que incluya el conocimiento acerca de una correcta valoración al ingreso del paciente en la UCI, las consecuencias del dolor, los métodos utilizados para su tratamiento y una evaluación de los resultados estandarizada, lo que a su vez derivaría en un aumento del bienestar y confort en el paciente y un mejor grado de alivio del dolor.

Índice
Presentación ………………………………………………………………………………………………….. 3
Resumen ………………………………………………………………………………………………………. 5
Abstract. …………………………………………………………………………………………………….. 5
Introducción …………………………………………………………………………………………………… 7
Justificación …………………………………………………………………………………………………. 17
Hipótesis y objetivos. …………………………………………………………………………………….. 17
Material y métodos ……………………………………………………………………………………….. 17
Resultados y discusión de la investigación. ………………………………………………………. 19
Conclusiones ……………………………………………………………………………………………….. 32
Bibliografía. ………………………………………………………………………………………………….. 33
Anexos………………………………………………………………………………………………………… 36

 

Resumen
El dolor tiene gran prevalencia en los pacientes críticos a lo largo de su estancia en la Unidad de cuidados intensivos (UCI). Es fundamental su correcta valoración para lograr un manejo eficaz del dolor y disminuir sus consecuencias asociadas, para ello se requieren profesionales sanitarios con una formación del dolor cualificada. Actualmente, no hay ningún estudio en el profesional de Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Ciudad Real por eso nuestro objetivo es analizar su nivel de conocimiento sobre el dolor.
Se realizó un estudio descriptivo transversal que se ha desarrollado entre los meses de septiembre a junio de 2020 y que incluyó a 20 enfermeras de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Ciudad Real. Los datos fueron recogidos mediante un cuestionario con 12 cuestiones sobre datos sociodemográficos (sexo, edad, contrato, titulación académica, formación sobre el dolor, antigüedad, …) y 30 preguntas relacionadas con el conocimiento sobre el dolor con respuestas verdadero/falso y múltiple opción. Las respuestas fueron recogidas al mes y se utilizó el programa estadístico SPSS para el análisis de los resultados.
La población de estudio fue mayoritariamente femenina (65%) con una media de edad de 40 años (desviación típica de 6,98) y un 40% con una antigüedad en la UCI de más de 10 años, compuesta por un 65% de personal eventual. La puntuación del cuestionario tubo una media de 19,05, clasificando el grado de conocimiento en bueno (5%), medio (30%), bajo (25%), muy bajo (40%).
Es fundamental una la correcta formación del profesional de Enfermería en el control del dolor, siempre basada en la última evidencia científica, para proporcionar el mejor cuidado a los pacientes en un tema tan humano como es el dolor. Palabras claves: dolor, manejo UCI, enfermería, escala.

Introducción
Antecedentes del dolor.
El dolor que no se alivia o no se gestiona adecuadamente es un problema para la persona y también para la sociedad, ya que preocupa durante toda la vida y está presente en todas las edades. (1) En España, uno de cada seis españoles sufre de dolor crónico lo que se traduce en la afectación del 17% de la población, semejante a las cifras obtenidas en Europa, siendo el primer motivo de atención médica y de solicitud de medicamentos sin receta según la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo que lo convierte en un gran problema social y económico tanto a nivel sanitario como personal.(2–4) Así mismo, se espera un aumento de la prevalencia del dolor asociado a la degeneración del envejecimiento de la población en los próximos años.
El dolor más común es el osteoarticular; con la lumbalgia en cabeza, seguido de las cefaleas y en último lugar el dolor torácico y el abdominal. (5)

¿Qué es el dolor?
En la actualidad, a pesar de su complejidad la definición del dolor más ampliamente aceptada es la que ofrece la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) que define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial o descrito en términos de dicho daño”. (6) El manejo del dolor es una parte primordial en la atención de los pacientes por los profesionales sanitario, por ello la American Pain Society lo identificó como el quinto signo vital (Campbell, 1995) por lo que su valoración ha de ser automática como la de cualquier signo vital. Así mismo, la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO, 2003) ha incluido dentro de sus estándares el manejo del dolor, fomentando que el dolor se valore en todos los pacientes y proporcionar a los pacientes el derecho de que se valore y se aborde eficazmente. (7)

Tipos de dolor.
La clasificación del dolor muy diversa y se rige mediante diferentes criterios atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, farmacología y pronóstico de control del dolor.

Según la duración, se clasifica en dolor agudo y dolor crónico.
El dolor agudo se caracteriza por presentar un inicio súbito, de corta duración y localizado una zona bien delimitada. Su aparición está relacionada con un componente orgánico, por lo que normalmente está asociado a un daño en los tejidos que tras su reparación el dolor desaparece, debido al cual se le atribuye su función protectora. Es el caso de las fracturas, por ejemplo.
En cambio, el dolor crónico debe tener una duración superior a 3 o 6 meses y permanece en el tiempo a pesar de que la causa desencadenante haya desaparecido (carece de acción protectora) o en ocasiones puede estar relacionado con una afección crónica. Además, se caracteriza por tener un fuerte componente biopsicosocial. Este dolor a su vez puede ser de dos maneras: oncológico y no oncológico.

Según la patogenia u origen, diferenciamos tres tipos de dolores como el neuropático, el nociceptivo y el psicógeno.
El dolor neuropático se divide a su vez según la localización de la lesión en el sistema nervioso en dolor central y dolor periférico. Los síntomas asociados a este dolor son: quemazón, parestesia, alodinia, hiperalgesia, etc., como ocurre en el dolor ciático o las cefaleas.
El dolor nociceptivo es originado por la activación de los nociceptores en respuesta a un estímulo, como ocurre en una infección. Es el tipo de dolor más frecuente, y se divide en somático y visceral que especificaremos a continuación.
El dolor psicógeno es de origen no orgánico y se desencadena por una causa psíquica; por lo que no está relacionado con la estimulación nociceptiva ni neuronal, o puede deberse a una exageración desmesurada de un dolor orgánico. En este dolor es característico el aumento constante de analgesia sin eficacia objetivable, como ocurre en las neurosis y en las psicosis.

Según su localización, el dolor nociceptivo se diferencia en dos grupos: dolor somático y dolor visceral. El dolor somático aparece tras la estimulación de los nociceptores somáticos que se encuentran en piel, músculos, articulaciones, ligamentos, huesos, vasos. Es un dolor bien delimitado y responde eficazmente a analgesia con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Hay dos tipos de dolor somático: superficial y profundo.

Sin embargo, el dolor visceral aparece con la estimulación de los nociceptores viscerales, es decir de los órganos internos. Se caracteriza por ser un dolor continuo de mala delimitación que se irradia lejos de la lesión causante, responde a la analgesia opioide y se acompaña de sintomatología neurovegetativa.

Según el curso, encontramos el dolor continuo que se mantiene en el transcurso del día sin llegar a desaparecer y el dolor disruptivo que se manifiesta por una exacerbación del dolor que puede ser desencadenada por el movimiento (incidental) o de manera espontánea (idiopático).
Según la intensidad, el dolor será leve, moderado e intenso:
Leve si no interfiere con las actividades de la vida diaria del individuo (ADVD), moderado cuando estas se vean interferidas por el dolor o intenso cuando el dolor llega a comprometer el descanso del individuo.

Según su farmacología, tenemos dolores que van a tener una buena, parcial, o escasa sensibilidad a la analgesia opioide:
Aquellos que responden de manera adecuada a los opiáceos son los dolores viscerales y somáticos; los que tienen una respuesta parcial es recomendable asociar el opiáceo junto a un AINES o esteroide; y los que son escasamente sensibles a los opiáceos es útil un tratamiento analgésico mediante antidepresivos o anti convulsionantes.

Según el pronóstico de control del dolor, esto es debido a que existe un dolor llamado “dolor difícil” que no responde al régimen terapéutico analgésico marcado por la Escala Analgésica de la OMS, para saber si estamos ante este caso, es necesario conocer el Edmonton Staging System para diferenciar dolores con buen pronóstico y mal pronóstico respectivamente. (2,5)

 

Efectos del dolor. Repercusiones fisiológicas y sociales del dolor.

Un manejo inadecuado del dolor genera respuestas de estrés y produce efectos dañinos que trasciende de las molestias existentes y pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad. (8) El estrés produce una respuesta que puede afectar a nivel pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, endocrino, inflamatorio e inmunitario y tendrá unos efectos negativos considerables como: el aumento del índice metabólico y del gasto cardiaco, mayor glucemia basal por resistencia a la insulina, elevación del cortisol, retención de líquidos, reducción de la inhalación profunda debido al dolor que a su vez dará lugar a que se produzca un aumento de la fática y una disminución del movimiento, y además puede acrecentar el riesgo de trastornos fisiológicos. (7,9) El dolor mantenido a lo largo del tiempo puede llegar a suprimir de la función inmunitaria lo que aumentaría el riesgo de crecimiento tumoral y a reducir considerablemente la calidad de vida al afectar a su salud biopsicosocial originando depresión e incapacidad, lo que puede dar lugar a disfunciones en la conciliación laboral y familiar, afectación en las ADVD y en el autocuidado o al desarrollo de enfermedades psicológicas como la ansiedad e inclusive el suicidio, etc. (3,10)

Las respuestas fisiológicas al dolor derivan de una estimulación del sistema nervioso autónomo, e incluyen taquicardia, hipertensión, taquipnea, palidez, diaforesis, midriasis, hipervigilancia e hipertonía muscular. Sin embargo, su uso como indicador del dolor no es un método fiable pues la duración de estas respuestas fisiológicas es breve a medida que el cuerpo se adapta al estrés sometido por el dolor y estos signos fisiológicos no deben confundirse con el inicio de un cambio en la condición del paciente (Ej.: hipovolemia) e incluso la ausencia de las respuestas fisiologías anteriormente citadas tampoco indicaría la inexistencia del dolor. (7)

Afortunadamente, podemos hacer uso del Índice Biespectral (BIS) que a pesar de estar diseñado para valorar la profundidad de la sedación, nos puede aportar información acerca de la presencia de dolor debido a la contracción del musculo frontal que es captada por los electrodos del BIS y que queda registrado a través del electromiograma.(8)

Valoración del dolor.
La valoración del dolor en el paciente crítico ha de realizarse con precisión para logar un tratamiento eficaz del dolor, es por esto que en muchos centros sanitarios se incluye la valoración del dolor como quinto signo vital para asegurar que el dolor sea evaluado y registrado en todos los pacientes, como el resto de los signos vitales.
Además, es muy importante tener en cuenta el carácter subjetivo del dolor, pues se experimentará de manera única en cada paciente, por lo que es necesario que el personal de Enfermería tenga en cuenta todos los aspectos relacionado con el dolor: valores éticos-culturales, etapa del desarrollo, ambiente y personas de apoyo, experiencias previas con el dolor, significado del dolor, y ansiedad y estrés. (11)

El origen del dolor supone la interacción de factores físicos, psicológicos y sociales, por lo que en ocasiones el dolor se puede experimentar en ausencia de daño, inclusive puede no ser proporcional con el daño originado. Por tanto, el abordaje del dolor del paciente debe siempre abarcar un modelo holístico y biopsicosocial capaz de atender a sus necesidades físicas y psicosociales que evalúen y traten su dolor.(12)

Así mismo, la complejidad para medir el dolor y sus diferentes manifestaciones, dado su carácter subjetivo, pueden dificultar el conocimiento de su origen, por lo que el diagnóstico e identificación de la mejor opción terapéutica puede llevar tiempo.(3)

La detección de la posible presencia de cualquier tipo de dolor a de valorarse al ingreso, y la reevaluación del dolor debe realizarse siempre después de un cambio de situación clínica o después de un procedimiento.(13,14) Además, para poder evaluar la respuesta al tratamiento lo ideal es emplear las escalas del dolor cada cuatro horas tratando de respetar el sueño de los pacientes que refieren dolor y debe siempre evaluarse de manera estandarizada, siguiendo el algoritmo de valoración del dolor. (8)

Todo ello concluye en que el dolor es una experiencia personal compleja, por lo que será complicado establecer unos criterios que midan el dolor percibido de manera objetiva y cuantificable. Sin embargo, disponemos de unas herramientas prácticas y sencillas para la medición del dolor que son las escalas.
En la valoración del dolor en el paciente, el personal de Enfermería debe tener en cuenta si el paciente puede comunicar su dolor verbalmente o no. Por tanto, tenemos dos grupos de escalas para medir la intensidad del dolor según si el paciente está consciente y comunicativo o no.
En el caso de que el paciente esté consciente y pueda comunicar verbalmente o mediante movimientos la intensidad de su dolor se le preguntará acerca de las características del dolor como la localización, irradiación, intensidad y respuesta al tratamiento y usaremos escalas de autoevaluación por parte del paciente como:
Escala descriptiva verbal (EDV). Representa el abordaje más básico para medir el dolor debido a su fácil aplicación, en la que el paciente debe elegir la categoría que más se ajusta a la intensidad actual del dolor entre: ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso.
Escala verbal Numérica (EVN). El paciente debe asignar al dolor un valor numérico entre los dos puntos extremos desde el 0 al 10, donde el cero corresponde a ausencia de dolor y el 10 al máximo dolor imaginable. Es una de las escalas más empleadas en el paciente crítico.
Escala visual analógica (EVA), Consiste en una línea horizontal continua de 10 centímetros, con dos líneas verticales en los extremos que indican la experiencia dolorosa (ausencia de dolor o dolor insoportable). Su principal ventaja es que no contiene números o palabras descriptivas, aunque es necesario que el paciente tenga una buena coordinación motora y visual por lo que tiene limitación en el paciente anciano y en el sedado.
Escala de caras o de expresión facial. Compuesta por rostros con diferentes expresiones que van desde bienestar hasta angustia, dependiendo del dolor que sienta donde cada rostro tiene una puntuación asignada. Es útil en mayores de 3 años, analfabetos, pacientes con deterioro cognitivo y en personas muy ancianas ya que no necesita ni lectura, ni escritura, ni capacidad expresiva.
Estas escalas son las más utilizada, sin embargo, también encontramos otras, como la escala de grises de Luesher, la escala de clores, el termómetro del dolor, el test de Lattinen, el cuestionario del dolor de McGill, etc.
Si, por el contrario, el paciente se encuentra con sedación profunda y no comunicativo, podemos valorar el dolor mediante datos de comportamiento que realiza la persona que presenta dolor (indicadores conductuales) como apretar los dientes, arrugar la frente, tensión muscular, inquietud, midriasis, sudoración, etc. que podremos valorar mediante las siguientes escalas:
Escala BPS (Behavioral Pain Scale). Es una escala usada en UCI para pacientes con ventilación mecánica. Valora de 1 a 4 parámetros: expresión facial, movimiento de miembros superiores y adaptación a la ventilación. Donde una puntuación superior o igual a 6 determina la presencia de dolor y una puntuación superior a 7 dolor inaceptable. Por lo que el objetivo es que la puntación sea inferior a 6 puntos.
Así mismo existen otras dos escalas conductuales como la Escala FLACC utilizada en niños, y la escala Cries utilizada en neonatos.

Escala Campbell. Evalúa y cuantifica la intensidad de dolor en pacientes críticos sin capacidad de comunicación, consiste en 5 ítems conductuales que valoran la musculatura facial, tranquilidad, tono muscular, respuesta verbal y confortabilidad, con un rango de puntuación que oscila entre 0 (ausencia de dolor) a 10 (máximo dolor)

Escala sobre Conductas indicadoras (ESCID) para valoración del dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica al valorar la musculatura facial, la tranquilidad, el tono muscular, la adaptación a ventilación mecánica (VM), y la confortabilidad, con un puntaje de 0 a 2 en cada ítem valorable.
Hay otras como la Escala Nonverbal Pain Scale (NVPS), la Escala Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), etc.
Gracias a la objetividad de las escalas mencionadas permetiran una adecuada valoración y exploración para abordar el dolor del paciente de manera satisfactoria.(4,7,8,13)

Control del dolor.
El manejo del dolor de un paciente es primordial para obtener el mayor grado de bienestar, por ello, una vez evaluada la intensidad del dolor, debemos iniciar su tratamiento a pesar de que en ocasiones no sea curable.
Para el control del dolor disponemos de numerosos tratamientos que se distinguen en dos grupos: las medidas analgésicas que usan medicamentos, como los analgésicos, y las medidas no farmacológicas, como la alimentación, la acupuntura, la fisioterapia, etc.(15)
Las medidas farmacológicas están destinadas a la disminución del dolor, pero es prioritario que antes de la administración de la analgesia se realice la valoración del paciente, teniendo en cuenta alergias a fármacos, y la vía de administración más idónea para las condiciones de nuestro paciente (conociendo que la vía de elección es la oral por su eficacia y fácil accesibilidad, dejando las vías transdérmica, subcutánea y recta como alternativa en los casos de indisponibilidad de la vía oral. Dejando atrás las vías intravenosa o epidural con un porcentaje de utilización menor al 10%).(16) La analgesia farmacológica se basa en la escala analgésica de la OMS mediante tres escalones para el manejo del dolor y la asociación de fármacos coadyuvantes:

• Primer escalón, formado por analgésicos menores o no opiáceos, como el ácido acetil salicílico, metamizol, paracetamol, y el resto de AINES. En este grupo de fármacos no se debe sobrepasar la dosis máxima recomendada, ya que no aumentaría su eficacia, pero si los efectos secundarios, por lo que tienen techo analgésico.

• Segundo escalón, formado por la combinación de analgésicos menores o no opiáceos con opioides débiles como la codeína y el tramadol.

• Tercer escalón, formado por opioides potentes o mayores como la morfina, el fentanilo y la oxicodona. Este grupo de fármacos no tiene techo analgésico por lo que a medida que se aumenta la dosis se produce mayor alivio del dolor. Sin embargo, este hecho lleva asociado algunos inconvenientes como es la aparición de tolerancia o el síndrome de asistencia (SAO).

• Los fármacos coadyuvantes, como antidepresivos, anti convulsionantes, corticoides, analgésicos locales, etc., se pueden asociar con los analgésicos de cada escalón para aumentar el grado de analgesia.(17)

Es importante destacar el término “analgesia equilibrada” que supone la administración de dos o más clases de fármacos analgésico para obtener un mayor alivio del dolor con menos efectos secundarios. Se pueden combinar fármacos opioides con no opioides ya que al actuar mediante mecanismos distintos sus efectos se suman, sin embargo, no se recomienda combinar fármacos opioides. (7)

Las medidas no farmacológicas están destinadas al confort del paciente y tienen su origen en la teoría del entorno de Florence Nightingale basada en “El aire fresco, la luz, el calor, la limpieza, el agua pura, una dieta adecuada y tranquilidad permiten a la persona que sufre movilizar sus energías hacia la curación” De esta definición podemos derivar numerosas actividades no farmacológicas que el personal de Enfermería puede emplear para aliviar el dolor con un bajo coste y seguras para el paciente, que combinadas con el tratamiento farmacológica se convierten en la manera más eficaz para el control del dolor.

Dentro de las medidas no farmacológicas, encontramos cinco grupos de intervenciones ante el dolor (7,18,19):

• La terapia cognitivo-conductual, consiste en las interacciones entre sus “pensamientos” y sus “comportamientos” con el objetivo es transformar los pensamientos negativos en pensamientos y acciones útiles y sanas para manejar su dolor. Por ejemplo, encontramos la musicoterapia, la aromaterapia, la ciberterapia, la distracción, la imaginación guiada, la meditación, las técnicas de relajación y la hipnosis, entre muchas otras (20,21)

• El apoyo emocional se realiza a través del proceso de comunicación terapéutica Enfermera-paciente que incluyen informar, orientar, apoyar, escuchar activamente, acompañar, compartir emociones, brindar seguridad y confianza.

Por tanto, es necesario facilitar la presencia familiar, al igual que la del Personal de Enfermería como instrumento terapéutico en el manejo del dolor. (22)

• La terapia física se enfoca en la estimulación cutánea a través de las estructuras y sistemas del cuerpo, incluyendo huesos, articulaciones, tejidos blandos y al sistema circulatorio y linfático. Entre sus diversas aplicaciones encontramos el tacto, el masaje, la reflexología, acupresión, el posicionamiento (del paciente y aparataje), terapia de ejercicios, tratamiento con hielo y calor, Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS) (7,18,19)

• Ayudar con las actividades de la vida diaria, incluye los procedimientos de aseo corporal, como el baño. Está destinado a satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente. También, es necesario para reducir posibles colonizaciones de microorganismos y prevenir lesiones de piel y mucosas. (23)

• Crear un ambiente cómodo, donde se permita el descanso con periodos de interferencia del profesional sanitario y la familia, y se gestione el confort ambiental optimo (atenuar la intensidad de la luz, reducir las alarmas…) (24)

Dolor en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
La terapia intensiva atiende a personas con circunstancias sanitarias que hacen peligrar su vida (incluyendo complicaciones quirúrgicas, accidentes, infecciones, problemas respiratorios graves, etc.) por lo que es necesaria una atención médica cercana y constante realizada por un equipo de profesionales de la salud especialmente capacitados y llevada a cabo en Unidad Cuidados Intensivos. (25)
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se define como “una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico. La UCI puede atender a pacientes que requieren un menor nivel de cuidados” (26,27)

La mayoría los pacientes críticos sienten dolor y miedo-ansiedad, que juntos darán lugar a un patrón disfuncional del del descanso por privación de sueño. Lo que es conocido como la triada de la UCI). En estos pacientes el control del dolor es fundamental y puede surgir del propio motivo de ingreso, del dolor en reposo y/o yatrogénico por los procedimientos y cuidados que se realizan. (28,29) El dolor significativo aborda a la mitad de los pacientes en UCI a lo largo de su estancia(30), lo que se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de Síndrome de estrés postraumático en el 18% o que tras el alta de UCI este dolor se haga crónico en el 38%(31).

El uso sedantes y analgésicos en los pacientes críticos aumenta el confort, reduce la respuesta al estrés y facilita los procedimientos diagnósticos-terapéuticos, (32)… Sin embargo, es frecuente la sobredosificación de sedantes (que aumentará la somnolencia al paciente) y la subdosificación de analgésicos (que no llegará a controlar el dolor del enfermo ni sus consecuencias sistémicas). (33–35)

Entre los indicadores de calidad del paciente crítico encontramos “LA UCI SIN DOLOR” como objetivo de asistencia sanitaria de calidad. Por ello, la labor de Enfermería (graduados, diplomados y técnicos) es prioritaria en la detección y control del dolor y deben seguir la evidencia científica con una formación destinada a cumplir las competencias que la UCI requiere.(36–38)

Valoración del conocimiento del dolor en Enfermería.

Para evaluar el grado de conocimiento con respecto al dolor en el Profesional de Enfermería tenemos la encuesta de conocimiento y actitudes sobre el dolor (Knowledge and attitudes survey regarding pain) es un cuestionario de 37 ítems valorables. Contiene 21 preguntas verdadero o falso y 16 preguntas con opción múltiple.

Se desarrolló en 1987 y desde entonces se ha utilizado hasta la actualidad para conocer el nivel de conocimiento acerca del dolor Enfermeras y otros profesionales Sanitarios y para hacer una evaluación previa y posterior en programas educativos. La encuesta ha sido revisada a lo largo de los años para adaptarse a los cambios en la práctica del control del dolor y deriva de estándares actuales de manejo del dolor como la OMS y de la revisión de expertos en el tema que han probado su validez y fiabilidad.(39,40)

Justificación

A partir de lo presentado en los apartados anteriores, se establece la necesidad de llevar a cabo esta investigación debido a que no hay estudios en la UCI de Ciudad Real de la formación del dolor de nuestros enfermeros, y que no se puede dejar a un lado un problema de Salud Pública tan importante como es el manejo del dolor tal y como determina la Constitución Española (1978), en su artículo 43, al reconocer el derecho a la protección de la salud y, por tanto, el derecho de los ciudadanos a recibir una asistencia sanitaria adecuada destaca.

Por ello, he decidido iniciar esta investigación para conocer si los profesionales de Enfermería conocen los mecanismos del adecuado manejo del dolor en pro del bienestar óptimo del paciente crítico.

Hipótesis y objetivos.

El personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos tendría un nivel de conocimiento del dolor adecuado. El objetivo principal es analizar el nivel de conocimiento del manejo del dolor en los profesionales de enfermería en la UCI del Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR).

Entre los objetivos secundarios encontraríamos:

• Determinar el grado de conocimiento entre el sexo de los encuestados.

• Comparar el tipo de contrato con el grado de conocimiento sobre el dolor.

• Describir las diferencias de conocimientos entre el grado académico de los participantes (Diplomado Universitario enfermero, Grado de enfermería, Máster, Doctor)

• Analizar las diferencias de conocimientos según su formación previa del dolor.

Material y métodos

El Trabajo de Fin de Grado se ha realizado mediante un estudio descriptivo con carácter transversal, el cual ha sido desarrollado entre los meses de septiembre a junio de 2020. El ámbito de estudio fue la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General

Universitario de Ciudad Real y los sujetos seleccionados para el estudio fueron los Profesionales de Enfermería que trabajan allí donde 20 participantes del total de los enfermeros participaron en él.

El trabajo comenzó con la búsqueda por palabras claves mediante los tesauros Medical Subject Heading (MeSH): pain, management ICU, nursing, scales y Descriptores en Ciencias de Salud (DeCS): dolor, manejo UCI, enfermería, escala. A partir de las ellas se inició la una revisión bibliográfica a través de bases de datos biomédicas Pubmed, Cochrane, Scopus y CINAHL de las que se obtuvieron 41 citas bibliográficas entre artículos y libros.

La herramienta para la recogida de datos fue mediante una encuesta, a partir de un cuestionario validado para medir el nivel de conocimiento del dolor en enfermería “la encuesta de conocimiento y actitudes sobre el dolor” (Knowledge and attitudes survey regarding pain) que se modificó eliminando 7 preguntas y se conformó un cuestionario con 30 preguntas y se añadió 12 cuestiones sobre datos sociodemográficos de los participantes para la investigación:

Sexo de los participantes (hombre o mujer), edad en años, antigüedad en la UCI (menor de una año, de un año a cinco años, de cinco a diez, o más de 10 años), tipo de contrato (fijo o eventual), titulación académica (Diplomado Universitario en Enfermería, Graduado Universitario en Enfermería, Máster o Doctor), formación sobre el dolor (preformación, postformación, ninguna), formación a cargo del hospital en el que trabajan (sí o no), opinión de la necesidad sobre la formación del dolor (sí o no), aplicación de herramientas que midan el dolor en la UCI (sí o no), momento de aplicación de las herramientas de valoración del dolor (al ingreso, por turno, cuando el paciente refiere dolor o de manera horaria), escalas utilizadas para la valoración (EVA, ENV, ESCID o otras) y registro en la historia clínica (sí o no).

Se distribuyó entre los enfermeros de la UCI un enlace para rellenar la encuesta, y se dejó un plazo de un mes para recoger las respuestas.

Cuando terminó el plazo se recogieron los resultados y se recopilaron para su estudio en el programa de análisis estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) en su versión IBM SPSS Statistics 20.

En la descripción de las variables cuantitativas como media de tendencia central se utilizó la media aritmética y como medida de dispersión de los datos, la desviación típica. En cambio, para la descripción de las variables cualitativas se utilizaron las tablas de frecuencias totales y sus porcentajes.

La comparación de las variables cuantitativas fue realizada con la prueba T de Student para muestras independientes y con el análisis de la varianza (ANOVA) para variables politómicas, mediante previa comprobación de la distribución de las variables donde se comprobó con la normalidad con el test de Kolmogórov-Smirnov.

Se obtuvo el permiso de las enfermeras para desarrollar el trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos donde se solicitó el consentimiento informado verbalmente y se informó del objetivo del estudio.

Se ha aplicado los principios de bioética sobre anonimato y confidencialidad.

Resultados y discusión de la investigación.

Resultados descriptivos.

  • Sexo de los participantes.
  • Edad de los participantes
  • Tiempo trabajado en la Unidad de Cuidados Intensivos
  • Tipo de contrato
  • Formación sobre el dolor en los encuestados.
  • Formación sobre el dolor bajo la responsabilidad del hospital donde trabajan los encuestados.
  • Consideran importante aumentar la formación específica del dolor
  • Aplicación de herramientas para la medición del dolor.
  • Uso de herramientas para medir el dolor.
  • Escalas empleadas para valorar la intensidad del dolor.
  • Registro en la Historia Clínica tras la utilización de las escalas.

Respuestas del cuestionario sobre el dolor

El 70% de los participantes respondieron correctamente como falso a la pregunta que afirma que los signos vitales son fiables para verificar la intensidad de dolor.
El 80% contestó de forma correcta con falso a la pregunta sobre los niños menores de dos años y su relación con las experiencias dolorosas.

En la pregunta que relaciona la distraibilidad del paciente para el manejo del dolor un 60% de los encuestados acertaron contestando falso.
El 65% respondieron como falso erróneamente ante la afirmación de que el dolor permite dormir a los pacientes.
Solo un 15% respondieron erróneamente con falso a la cuestión relacionada con la combinación de analgésicos para el control del dolor, frente a un 85% que contestaron correctamente.
El 35% de los participantes que marcaron falso conocían de manera correcta la duración media de analgesia de 1-2mg de morfina.
Un 75% señaló correctamente como falso la relación de los opiáceos con el riesgo de adición.
El 90% contestó falso de manera correcta sobre la cuestión que determina que se debe realizar la evaluación del dolor de los niños menores a través de sus tutores.
La cuestión sobre las creencias espirituales en la influencia del dolor destaca con el 100% de aciertos los encuestados que marcaron verdadero.
El 55% indican erróneamente como verdadera la cuestión acerca de la inyección de agua estéril como placebo para el dolor.
Un 75% contestó de manera errónea como verdadero en la pregunta que afirma que el uso de opioides en la valoración enmascara el diagnóstico del dolor.
En la cuestión que relaciona el uso de anticonvulsivos y el alivio optimo del dolor en una única dosis un 75% de los encuestados marcó correctamente con falso.
El 75% contestó correctamente como verdadero en la relación del uso de benzodiacepinas como analgésicos no eficaces.
En la pregunta sobre el termino equianalgesia y su definición un 95% de los participantes contestaron correctamente marcando verdadero.
Contestó correctamente el 100% de los encuestados como verdadero en la pregunta que determina que se recomienda evaluar la sedación durante el tratamiento con opioides para vigilar la aparición de depresión respiratoria.

 

Tan solo el 25% eligió de forma correcta la vía oral para la analgesia del dolor crónico relacionado con el cáncer.
Un 85% contestó correctamente que la vía intravenosa es la recomendada para la administración de opiáceos en el dolor agudo.
Un 65% eligió la morfina correctamente como tratamiento del dolor crónico moderado a intenso en pacientes con cáncer.
Solamente respondieron de forma adecuada el 35% que la dosis equivalente a 30mg de morfina oral son 10 mg IV.
El 70% conocen que los analgésicos para el dolor postoperatorio deben administrarse todo el día en horario fijo.
Tan solo el 10% saben que hay una probabilidad menor al 1% de que un paciente desarrolle depresión respiratoria si se administra morfina en ausencia de una nueva comorbilidad.
El 80% refirió acertadamente que la razón más probable por la que el paciente solicita mayor dosis de analgesia es porque experimenta mayor dolor.
El 45% de los participantes conocen que para el tratamiento del dolor por cáncer son útiles el ibuprofeno, la hidromorfona y la gabapentina.
El 85% respondió adecuadamente que el paciente es el juicio más preciso para conocer su intensidad del dolor.
Un 65% de los encuestados afirmaron correctamente que para el cuidado de pacientes con dolor deben ser evaluados individualmente para determinar las influencias culturales.

La probabilidad de que un paciente con dolor tenga un problema de abusos de sustancias es de 5-15%, este dado es conocido por el 60% de los encuestados.
El 85% de los encuestados contestó correctamente que la morfina administrada por vía intravenosa tarda en alcanzar 15 minutos el efecto pico. Sin embargo, solo el 50% de los encuestados conocía que la morfina administrada por vía oral alcanza su efecto pico en 1-2 horas.
Un 55% de los participantes conocen como se manifiesta el síndrome de abstinencia del consumo de opioides.
Solo el 45% de los encuestados respondieron correctamente que el factor de riesgo de la depresión respiratoria inducida por opioides es la apnea obstructiva del sueño.

 

Puntuaciones en el cuestionario

La encuesta de conocimiento y actitudes sobre el dolor presenta una media de 19,05 respuestas correctas. El rango superior es de 24 respuestas correctas, solo presente en un participante del estudio. El rango inferior es de 12 respuestas correctas, también presente en un solo paciente.

Grado de conocimiento de enfermería sobre el dolor.
Se considera que la enfermera que presenta conocimiento bueno obtiene 80% de aciertos; conocimiento medio con 70 a 79 % aciertos; conocimiento bajo con 69 a 59% aciertos y tiene conocimiento muy bajo con menos de 58% de aciertos(41).

Solo un 35% de los participantes poseen un conocimiento medio/bueno sobre el dolor en el paciente crítico, con solo una enfermera de todas las participantes con un grado de conocimiento bueno. Por tanto, los conocimientos sobre el dolor en el paciente crítico del personal de Enfermeria de la UCI son deficientes.

 

Comparación de variables.

No existen diferencias significativas en las características sociodemográficas de los participantes respecto a la puntuación del cuestionario en el sexo, contrato, formación del dolor o grado académico.

Limitaciones del estudio.

Tras la recogida de las respuestas de los cuestionarios se comprobó que la muestra para el estudio no pudo completarse por la situación precipitante del COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos, lo que disminuyó considerablemente la población de estudio y, por tanto, los resultados obtenidos

 

Conclusiones
En atención a los resultados, sería necesario realizar una intervención formativa sobre el dolor en todo el personal de Enfermería de la UCI del Hospital General Universitario de Cuidad Real.
Debido a la escasa formación que reciben los alumnos de las facultades de Enfermería, sería necesario fomentar e incrementarla en los futuros profesionales de Enfermería para mejorar sus conocimientos y, por tanto, contribuir a un mejor abordaje y manejo del dolor de los pacientes.
De la misma manera, sería recomendable que los Enfermeros graduados emprendan cursos y talleres de postformación sobre el dolor para poder mantenerse actualizados, ya que el dolor está en constante actualización debido a la investigación que pretende mejorar las estrategias de abordaje multidimensionales basadas en la evidencia científica.
Así mismo, el hospital de referencia debería colaborar con la formación continuada de sus profesionales y todas las Unidades de Cuidados Intensivos (ampliable al resto de unidades) deberían poseer un protocolo de actuación ante el dolor y un conjunto de recomendaciones que permitieran una correcta toma de decisiones y autonomía de los profesionales respecto al manejo del dolor.

Hay que destacar la importancia de estar debidamente actualizados en el control del dolor porque es un tema que preocupa constantemente a la sociedad y va aumentando su prevalencia y morbi-mortalidad de los pacientes por sus múltiples repercusiones bio-psico-sociales. Por eso mismo, debemos abordar siempre el dolor desde una visión holística, y de manera precoz, ya que como decía Buda «El dolor es inevitable pero el sufrimiento es opcional» y no podemos permitir que nuestros pacientes sufran y los profesionales de Enfermería deben estar formados en un cuidado tan humanamente como es el dolor.

 

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